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不妊治療歴フォーム

 

 

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婚姻状況



医療歴

1.既知の持病はありますか?
2.現在服用している薬はありますか?
3.手術を受けたことはありますか?
4.アレルギーはありますか?
5.喫煙されますか?
6.飲酒されますか?

妊娠歴(女性のみ)

1.月経歴:
規則的 不規則
2.妊娠経験はありますか?
3.以下の症状を経験したことがありますか?
生理痛がひどい 出血量が多い 月経不順 いずれもない
4.生殖に関する病気と診断されたことがありますか?

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